1. Идеализируют профессию.

Молодой врач, который только-только начинает свою трудовую деятельность, обычно лишь в общих чертах представляет реалии современного отечественного здравоохранения. Когда его представления сталкиваются с действительностью, часто наступает разочарование. Ежедневная рутинная работа городского ЛПУ мало напоминает приключения врачей из сериала «Доктор Хаус». Частота интересных случаев в жизни невелика, полету диагностической мысли негде развернуться среди банальных ОРВИ или деформирующих артрозов, старшие коллеги не стремятся активно делиться богатым жизненным опытом, писать приходится с утра до вечера, а пациенты и начальство постоянно чем‑то недовольны — и замученный доктор постепенно забывает, что когда‑то мечтал служить, спасать и «светя другим, ­сгорать».

Решение ­ситуации: Мои наблюдения показывают, что иммунитет к суровой действительности выше у молодых врачей, которые имеют опыт работы в практической медицине в качестве младшего или среднего ­персонала.

2. Забывают, что теория без практики — ничто.

Многие новоиспеченные эскулапы считают себя хорошими врачами. Да, они читали учебники и монографии по специальности, но на практике выясняется, что пациенты редко болеют точно так, как описано в литературе, и органы на рентгеновских снимках не подписаны, в отличие от атласа по анатомии. Мне приходилось видеть, как молодой доктор при виде пациента с внезапной потерей сознания и упадком сердечно-сосудистой деятельности впал в ступор и был способен только выполнять команды, хотя знал все ­алгоритмы.

Решение ­ситуации: Избежать подобных ситуаций поможет знакомство с клинической медициной еще в студенческие годы. Я знаю врача, который со второго курса ходил на дежурства в хирургическое отделение, помогал дежурной бригаде и к окончанию института во многих хирургических ситуациях ориентировался лучше, чем иной терапевт со ­стажем.

3. Берут на себя слишком много.

Часто молодые доктора готовы применять все методики, о которых слышали. Они хватаются за любые манипуляции, даже те, которые раньше сами никогда не делали, а только видели (например, вправление парафимоза или блокаду седалищного нерва), и быстро обнаруживают, что вначале неплохо бы поучиться у более опытного ­коллеги. Более того, многие начинающие врачи считают себя специалистами во всех областях медицины. Хорошо, если это проявляется только в общении со знакомыми и родственниками, которых молодой доктор готов проконсультировать и полечить от любой болезни.

Пару раз опростоволосившись, врач приходит к тому, что для результата и для собственной репутации лучше отправить пациента к профильному ­специалисту.

Решение ­ситуации: Когда я училась в интернатуре, подруга попросила посмотреть с хирургической точки зрения своего полугодовалого ребенка. Пропальпировав в правой половине мошонки два яичка, я авторитетно сообщила маме, что у ее сына удвоение яичка. А если поискать, то, возможно, обнаружится удвоение других органов. Урологи, к которым я их привела, посмеялись, напомнили мне анатомию и объяснили, что такое киста семенного канатика. Мой авторитет в глазах подруги временно упал, но зато с тех пор я не делаю скоропалительных выводов, особенно в вопросах, в которых разбираюсь не очень ­хорошо.

4. Не уверены в себе.

Другая крайность — страх любых сколько‑нибудь самостоятельных действий. Неуверенность заставляет молодых врачей назначать пациентам все мыслимые и немыслимые консультации, когда ситуация хотя бы слегка выходит за грани стандартной. По самому незначительному поводу они стараются прибегать к советам старших товарищей. Каждый пациент показывается заведующему отделением, каждое назначение обсуждается. Если такая беспомощность длится неоправданно долго, старших товарищей это рано или поздно начинает ­раздражать.

Решение ­ситуации:

Робким натурам я бы посоветовала начинать в большой многопрофильной больнице: больше пациентов — быстрее приходит опыт. Или уехать работать в отдаленный район, где ответственность неизбежно ложится на немногочисленных сотрудников. Моя одногруппница, неуверенный в себе по жизни человек, после интернатуры попала в маленькую ЦРБ. Она до сих любит рассказать про свой ужас перед необходимостью вправить вывих нижней челюсти или сделать заднюю тампонаду носа. Но когда ты — единственный, кто хоть чем‑то способен помочь больному, — страх перестает парализовывать ­волю.

5. Поддаются лести.

В основном это касается врачей хирургических специальностей. Молодому доктору очень льстит, если пациент стремится во что бы то ни стало прооперироваться именно у него. Когда‑то в таких случаях я с восторгом соглашалась и удивлялась, почему более опытные хирурги относятся к пожеланиям пациентов весьма сдержанно и даже стараются их отговорить.

Только с опытом я поняла, что в хирургии гарантий не бывает, и если больному в итоге что‑то не понравится, претензий может быть ­много.

Решение ­ситуации: Когда‑то одна пациентка с обострением хронического холецистита очень просилась ко мне на операцию. Операция в ее анамнезе по поводу атрезии влагалища в детстве, на меня впечатления не произвела, и я, польщенная доверием, начала готовить ее к плановой операции. Меня остановил мудрый и опытный завотделением, отметив, что у больной могут быть и другие аномалии развития, и молодому хирургу такую пациентку лучше не брать. Даже если желания пациента вам льстят, всегда лучше принимать самостоятельное решение, взвесив все показания и ­противопоказания.

6. Неправильно общаются с больными.

Одни пациенты отвечают на вопросы доктора односложно и нехотя, другие заваливают врача массой ненужных подробностей. Распространенная ошибка молодых врачей — пассивное проведение опроса, когда жалобы и анамнез просто записываются под диктовку больного, а доктор не задает уточняющих вопросов и не отсекает избыточные сведения. Классический пример — пациент считает, что его третий месяц мучает бронхит, потому что такой диагноз уже выставлялся раньше. Его начинают безуспешно лечить от бронхита, а на самом деле у больного прогрессирует центральный рак легкого.

Решение ­ситуации: Учитесь. Запоминайте, как профи легко проводят «управляемый» сбор анамнеза — это очень полезно. Особо болтливым пациентам можно предложить, например, длительную беседу при следующей встрече.

7. Не имеют клинического мышления.

Развитое клиническое мышление у начинающего специалиста — редкость. Если случай сложный, нетипичный (например, у пациента аллергическая реакция на препарат выбора при его патологии), неопытный доктор зачастую впадает в прострацию и не знает, что делать. Другой вариант «неклинического» мышления: остановившись на каком‑то диагнозе, врач начинает подгонять под него имеющиеся у пациента симптомы, игнорируя симптомы, в него не укладывающиеся.

Решение ­ситуации: Стоит задумываться над каждым симптомом, складывая их в синдромы, и возвращаться к медицинской литературе при каждом неясном клиническом ­случае. Например, у пациента постоянная заложенность носа из‑за вазомоторного ринита, одновременно частые обострения фарингита и иногда беспокоят уши. Помня о том, что вазомоторный ринит «не лечится», больному дают рекомендации типа «носить шапку», «не пить холодного» и выписывают ушные капли и полоскание для ­горла.

А если поразмыслить — при затрудненном носовом дыхании больной постоянно дышит ртом, носоглотка охлаждается и высушивается, небные миндалины реагируют воспалением, трубные миндалины также реагируют гиперплазией, устья слуховых труб закрываются, давление в барабанной полости меняется, болят уши. То есть причина всех жалоб — вазомоторный ринит. Остальные проблемы уйдут, если разобраться с ­носом.

8. Назначают всё и сразу.

Самый знаменитый афоризм канадского врача Уильяма Ослера — «Начинающий врач выписывает по двадцать лекарств для каждой болезни; опытный врач — одно лекарство на двадцать ­болезней». Когда я собирала анамнез у одного моего пожилого пациента, то выяснила, что по поводу букета различных заболеваний другие специалисты ему назначили 16 лекарственных препаратов в количестве более 30 таблеток ежедневно, и больной все ­принимал.

Начинающий врач мечтает вылечить пациента от всех болезней, заодно предотвратить все возможные осложнения. Его учили, что обследование должно быть полным, а лечение — патогенетически обоснованным и комплексным. А у большого процента больных, особенно пожилых, заболеваний много. Каждый узкий специалист назначит свое лечение, и редко кто поинтересуется назначениями коллег.

В результате принципиально правильные рекомендации в сочетании могут дать нежелательный ­эффект. Полипрагмазия может быть не только лечебной, но и диагностической. Сегодня медицина располагает большим арсеналом высокотехнологичных методов обследования, молодые врачи их очень уважают и стремятся применять как можно ­больше.

Решение ­ситуации: Не увлекаться! Если без какого‑то препарата можно обойтись, лучше его не назначать. Что касается диагностических процедур, врачу стоит задуматься: нужно ли сразу направлять пациента на КТ или МРТ, или, может быть, достаточно обычного рентгенологического исследования или УЗИ. И помнить: оптимальный путь — «от простого».

9. Пренебрежительно относятся к «писанине».

Гораздо интереснее лечить больных, чем писать истории болезни и заполнять бесчисленные формы отчетности. И многие начинающие доктора оформляют документацию формально и небрежно (знаменитый пример — «ж.п. не п», что означает «желчный пузырь не пальпируется»), несмотря на то что многие поколения студентов-медиков слышали от преподавателей фразу «история болезни пишется для прокурора».

Причем это крылатое изречение с течением времени становится все более актуальным, качество оформления меддокументации в наши дни — чуть ли не основной критерий оценки работы ­врача. Эту документацию анализируют многочисленные проверяющие инстанции. Найденный дефект в лучшем случае ведет к административному взысканию, а в худшем — к судебному разбирательству. Как говорил знаменитый судебный медик Михаил Райский (1873–1956): «Врачу надлежит всегда помнить, что нерадиво и неправильно составляемая история болезни — первый его ­обвинитель».

Решение ­ситуации: Изменить пренебрежительное отношение к писанине обычно помогает личный негативный опыт. Пару раз финансово пострадав из‑за того, что что‑то где‑то было недописано, врач начинает заполнять нелюбимые бумаги гораздо ­вдумчивее.

10. Идут на поводу у коллег и пациентов.

Да, врач должен быть отзывчивым. Но отзывчивость не должна превращаться в безотказность. Если врач откликается на все без исключения просьбы коллег и руководства — взять дежурство вне графика, доделать за кого‑то отчет, выйти на работу во время отпуска, то окружающие привыкают к тому, что его можно использовать как палочку-выручалочку в любых случаях. Причем большой благодарности и уважения за свое подвижничество он вряд ли дождется, его помощь будет восприниматься как что‑то само собой разумеющееся. Особенно такое поведение пагубно в отношениях с ­пациентами.

Решение ­ситуации: Однажды в поликлинике я пожалела опоздавшего пациента и перевязала его, когда мое рабочее время уже закончилось. Больному понравилось, и он стал являться на перевязки, когда вздумается. На замечание пациент возмутился — если в прошлый раз было можно, то почему теперь ­нельзя? Эта история научила меня отступать от установленных правил лишь в самых крайних случаях, когда это действительно оправданно. То же касается и медикаментозных назначений.

Если врач, уступив просьбам больного, выписывает ему препарат без объективной необходимости, можно не сомневаться — пациент и дальше будет стремиться диктовать врачу, какое лечение проводить. Учитесь вежливо и корректно отказывать. И помните, что идти больным навстречу не означает идти у них на ­поводу. Ни один врач не становится опытным сразу же, с первых дней работы. Приобретая опыт, как жизненный, так и профессиональный, мы неизбежно совершаем ошибки. Возможно, после прочтения этого текста молодым докторам удастся посмотреть на собственные просчеты со стороны, и, может быть, быстрее от них ­избавиться.